Локализация протрузии/экструзии и оценка объёма смещённой ткани диска.
Классификация по типу Modic
Межпозвонковый диск (реже межпозвоночный диск) — фиброзно-хрящевое образование из кольцевидных соединительнотканных пластинок и студенистого ядра в центре между телами двух соседних позвонков позвоночника.
Дисковое пространство — это пространство, ограниченное краниальными и каудальными замыкательными пластинками тела позвонка и внешними контурами позвоночного кольца, исключая остеофитные образования.
Дегенерация межпозвонкового диска обусловлена любыми из ниже перечисленных причин:
десикация (обезвоживание)
фиброз
сужение межпозвонкового пространства
диффузное выпячивание фиброзного кольца
газ внутри диска (вакуум-феномен)
трещина кольца
муцинозная дегенерация кольца
остеофиты позвоночных апофизов
воспалительный процесс
склероз замыкательных пластинок.
Выпячивание диска.
Выпячивание диска — это смещение ткани диска за пределы дискового пространства в следствие разрыва фиброзного кольца, и что не считается грыжей.
Выделяют следующие виды выпячивания:
Трещина фиброзного кольца.
Трещина или надрывы фиброзного кольца расслоение между волокнами фиброзного кольца и визуализируется, как зоны повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях по причине содержания жидкости или грануляционной ткани. Данные изменения могут контрастироваться препаратами гадолиния.
Грыжа.
Грыжа — это локальное смещение пульпозного ядра, хряща, фрагментированной апофизальной кости или фрагментов ткани фиброзного кольца за пределы межпозвонкового дискового пространства.
Протрузия и экструзия.
Грыжа диска — смещение диска за пределы границы межпозвонкового пространства.
Грыжи бывают фокальными ( 180º)
Протрузия: ширина между краями грыжи диска, меньше ширины у основания грыжи.
Экструзия: ширина между краями грыжи диска, больше ширины у основания грыжи.
Миграция.
Миграция — это смещение дискового материала от места экструзии (может быть без секвестрации).
Секвестрация.
Секвестрация — это экструзия, где смещенный дисковый материал потерял полностью непрерывность с диском.
Интервертебральная грыжа или узелок Шморля.
Интервертебральная грыжа или узелок Шморля — это внедрение хрящевой ткани подвергшегося дегенерации межпозвонкового диска через замыкательную пластинку в губчатую ткань тела прилежащего к этому диску позвонка.
Локализация протрузии/экструзии и оценка объёма смещённой ткани диска.
•«подсвязочная» •«надсвязочная» •«чрезсвязочный», или «перфорированная» грыжа.
Интимно спаянные задняя продольная связка и фиброзное кольцо называют капсулой диска — это подкапсулярная экструзия.
Объем смещенной ткани диска оценивается по размерам протрузии/экструзии в аксиальном направлении до точки максимального компремирования невральных структур: «Легкая» — компремирование канала на менее чем одну треть его размера в аксиальной плоскости. «Умеренная — от одной до двух третей. «Тяжелая» — более чем на две трети.
Такая же классификация может применяться для оценки стеноза фораминального канала.
Классификация по типу Modic
Изменения по типу Modic представляют собой классификацию изменений МРТ-сигнала замыкательных пластинок тел позвонков. В 1988 году Майкл Модик описал изменения по типу асептического спондилита. Значимость этих изменений, носящих название Modic, остается предметом дискуссий до сих пор. Представленные изменения замыкательных пластинок и структуры костного мозга тесно связаны с типичным дегенеративным процессом поясничного отдела позвоночника.
В общей характеристике дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника необходимо обязательно учитывать и изменения в прилежащих к межпозвонковому диску (МПД) частях тел позвонков. Данные изменения могут являться причиной возникновения поясничных болей. При анализе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) используется классификация изменений, предложенная М. Modic.
Классификация изменений костного мозга тел позвонков, в прилежащих к МПД областях по Modic определялась следующим образом на сагиттальных Т1- взвешенных изображениях (Т1ВИ) и Т2- взвешенных изображениях (Т2ВИ):
Тип I — зоны низкой интенсивности МР-сигнала на T1ВИ и высокой интенсивности на T2ВИ по сравнению с костным мозгом, которые соответствуют гиперваскуляризации фиброзной ткани, изменениям вследствие воспаления и отека;
Тип II— высокая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ вследствие жировой дегенерации костного мозга;
Тип III — низкая интенсивность МР-сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ – появление реактивных склеротических изменений в губчатом веществе тел позвонков.
Источник
Грыжи диска классификация мрт
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки — анатомия
Суставы, мышцы, связки — травмы
Суставы, мышцы, связки — болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
Лучевая диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника
1. Синонимы: • Нестандартный: грыжа пульпозного ядра • Нестандартный: «вытекший» или пролабирующий диск
2. Определения: • Локализованная ( расстояния между границами ее основания в этой же плоскости • Секвестрация: свободный фрагмент: о Экструзия диска, не имеющая сообщения с диском • Миграция: о Дислокация вещества диска от места формирования грыжи о Вне зависимости оттого, сохранено сообщение с диском или нет • Внутрипозвонковая грыжа: грыжа Шморля (грыжа замыкательной пластинки)
1. Общие характеристики грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника: • Наиболее значимый диагностический признак: о Вентральное экстрадуральное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска и распространяющееся в спинномозговой канал • Локализация: о Наиболее часто: L4-L5 или L5-S1: — 90% грыж дисков поясничной локализации о Аксиальная плоскость: — Центральная, подсуставная (латеральный заворот), фораминальная или экстрафораминальная (крайне-боковая) о Сагиттальная плоскость: — Уровень диска, инфрапедикулярная, педикулярная или су-прапедикулярная • Размеры: о Вариабельны • Морфология: о Фокальная: 30 минут после введения контраста усиление сигнала будет диффузным • Различная степень импинджмента корешков спинного мозга и стеноза спинномозгового канала: о Контрастное усиление сигнала корешка скорее всего связано с венозным застоем ± явлениями воспаления • Гипоинтенсивность сигнала диска и снижение его высоты
5. Другие методы исследования: • Дискография: о Болевые ответы: — Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль или точно такая же боль — Результат считается положительным, если при повышении внутридискового давления возникает болевой синдром, точно воспроизводящий жалобы пациента (клинически значимый диск) о Распространение контраста за пределы фиброзного кольца — Степень 5 (Shellhas) — Полнослойный разрыв
6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики: о Т2 и Т1 МР-И в сагиттальной и аксиальной плоскости • Протокол исследования: о Внутривенное контрастирование гадолинием в послеоперационном периоде: — Позволяет отличить рубцовые изменения от рецидива грыжи диска
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, поэтому термин «протрузия» здесь следует считать наиболее подходящим. (Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: небольшая фокальная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 справа, распространяющаяся в области выхода корешка L5.(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту). (Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска, характеризующаяся относительно низкой интенсивностью сигнала и мигрировавшая кау-дально. Видны признаки значительного оттеснения грыжей вентрального листка дурального мешка.(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сдавливающая дуральный мешок и вызывающая тяжелую компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1. (Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: фораминальная экструзия диска L4-L5, перекрывающая собой периневральную клетчатку. Имеет место импинджмент выходящего корешка L4.
в) Дифференциальная диагностика грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника:
1. Перидуральный фиброз: • Быстрое и гомогенное контрастное усиление сигнала • Занимает зону вокруг дурального мешка и корешков спинного мозга
3. Эпидуральный метастаз: • Поражение костных элементов • Эпидуральный компонент имеет удлиненную в краниокаудальном направлении форму • Распространение в паравертебральные ткани
4. Опухоль оболочек нерва: • Выраженное контрастное усиление сигнала • 15% опухолей имеют форму гантели
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, вызывающая выраженную деформацию вентральной листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска. (Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L2-L3. Обратите внимание на характерный вид грыжи в виде «шляпки гриба» или «зубной пасты», когда основание грыжи меньше ее эпидурального компонента. На уровне L5-S1 видны признаки дегенеративной жировой перестройки костного мозга смежных с замыкательными пластинками участков.(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально. (Справа) На послеоперационном МР-И с КУ отмечается интенсивное контрастное усиление сигнала одного единственного корешка, распространяющееся от уровня L4-L5 до конуса спинного мозга. Усиление сигнала единственного корешка является нетипичной картиной, однако обычно может быть связано с грыжей диска и сдавлением корешка и возникать на фоне радикулита или расширения радикулярных вен.(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1. (Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: на месте грыжи сформировалась четко ограниченная полость, интенсивность сигнала которой соответствует жидкости. Такие изменения могут отражать процесс инволюции очага кровоизлияния, которое сопутствовало формированию грыжи диска.
1. Общие характеристики: • Этиология: о Факторы внешней среды: — Подъем тяжестей — Скручивание — Сгибание и разгибание — Острая травма о Повторяющиеся микротравмы: — Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружной части фиброзного кольца в зоне его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка — Сепарация замыкательной пластинки →= нарушение питания межпозвонкового диска о Уменьшение содержания в пульпозном ядре воды о Неравномерное распределение нагрузок, прилагаемых к фиброзному кольцу: — Слияние концентрических разрывов → радиальный разрыв → грыжа диска • Генетика: о Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника связано с вариантами различных генов: — Гены коллагена IX и XI типов — Ген рецептора витамина D — Ген аггрекана • Сочетанные изменения: о Переходный позвонок ниже уровня грыжи поясничного межпозвонкового диска о Дегенерация/грыжа диска вышележащего уровня, смежного с уровнем межтелового костного блока о Сколиоз • Анатомия: о Центральное пульпозное ядро: — Амортизирующие свойства — Протеогликаны и гликозаминогликаны — Высокое содержание воды о Переходная зона о Периферическое фиброзное кольцо: — Прочность на разрыв — Наружная зона: плотные коллагеновые волокна, собранные в концентрические слои — Внутренняя зона: волокнистый хрящ
2. Микроскопия: • Грыжа образована фрагментами пульпозного ядра, фиброзного кольца, хрящевой ткани или фрагментированной апофизарной костью
(Слева) Т1 -ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипо-звонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга. (Справа) КТ в мягкотканном режиме, аксиальный срез: крупное вентральное мягкотканной плотности образование, представляющее собой крупную грыжу диска. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов с обеих сторон.(Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 отмечается частичная кальцификация умеренного размера центральной грыжи диска. (Справа) На миелограмме виден экстрадуральный дефект наполнения слева на уровне L4-L5 с обрывом дуральной воронки корешка L5, которая должна контрастироваться ниже корня дуги L5. Обратите внимание на контрастирование корешка S1.(Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста. (Справа) На аксиальной КТ -миелограмме видна крупная грыжа межпозвонкового диска, деформирующая вентральный листок дурального мешка и распространяющаяся несколько эксцентрично влево. Небольшой фокус газа в толще грыжи представляет собой феномен вакуума на фоне дегенеративных изменений межпозвонкового диска.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника: • Наиболее распространенные симптомы/признаки: о Радикулопатия: боль в поясничной области, иррадиирующая в нижнюю конечность о Другие симптомы/признаки: — Боль в нижней части спины — Положительный симптом натяжения при подъеме выпрямленной ноги (симптом Ласега) — Синдром конского хвоста • Внешний вид пациента: о Усиление симптомов при сгибании поясничного отдела позвоночника: — Положение сидя, наклон вперед — Увеличение давления в пульпозном ядре диска о Усиление боли при повышении внутрибрюшного давления: — Кашель, чихание о Уменьшении боли в положении лежа на плоской поверхности
2. Демография: • Возраст: о 30-60 лет: — Средний возраст: 40-50 лет о С увеличением возраста возрастает доля грыж дисков более краниальной локализации • Пол: о Некоторое превалирование пациентов мужского пола • Эпидемиология: о Грыжи дисков диагностируются примерно у трети взрослых пациентов, не предъявляющих никаких жалоб
3. Течение заболевания и прогноз: • Боль в спине ± радикулопатия разрешаются в течение 6-8 недель: о Только консервативное лечение о 90% пациентов: — У 70% пациентов оно начинается в течение первых четырех недель после начала заболевания • 5%-рецидивирующая грыжа диска
4. Лечение грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника: • Консервативное: о НПВС о Физиотерапия о Эпидуральная инъекционная терапия: — Гидрокортизон ± лидокаин • Хемонуклеолиз химопапаином: о В настоящее время не применяются из-за значительного числа осложнений о Уровень осложнений (дисцит) составляет 3,7% • Показания к операции: о Некупируемый болевой синдром о Синдром конского хвоста о Прогрессирующий неврологический дефицит • Хирургическое лечение: о Малоинвазивные методики (в различных вариантах): — Декомпрессия, автоматизированная чрескожная дискэктомия, лазерная дискэктомия — Чрескожная эндоскопическая поясничная дискэктомия о Стандартные открытые методики, такие как, например, ляминотомия/дискэктомия: — Эффективность > 90% — Частота неудач — 5%
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений: • Для дифференциальной диагностики между экструзиями и протрузиями межпозвонковых дисков наиболее информативны сагиттальные изображения: о Экструзия имеет характерный вид «шляпки гриба»
ж) Список использованной литературы: 1. El Barzouhi A et al: Reliability of gadolinium-enhanced magnetic resonance imaging findings and their correlation with clinical outcome in patients with sciatica. Spine J. ePub, 2014 2. Fardon DF et al: Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0. Spine J. ePub, 2014 3. el Barzouhi A et al: Magnetic resonance imaging in follow-up assessment of sciatica. N Engl J Med. 368( 11 ):999-1007, 2013 4. Watters WC3rd et al: An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy. Spine J. 9(31:240-57, 2009 5. van den Hout WB et al: Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ. 336(7657)4351 -4, 2008 6. Weinstein JN et al: Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herni ation: Four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 33(25):2789-800, 2008 7. Ito T et al: Types of lumbar herniated disc and clinical course. Spine. 26(6):648-51, 2001
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: языкообразная протрузия диска L4-L5. Наибольший краниокаудальный размер протрузии равен размеру ее основания, поэтому термин «протрузия» здесь следует считать наиболее подходящим. 
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная грыжа диска L3-L4, фрагмент которой мигрировал вниз до уровня 14 позвонка, что соответствует секвестрации диска (свободному фрагменту). 
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: массивная грыжа диска L4-L5, полностью сдавливающая дуральный мешок и вызывающая тяжелую компрессию корешков конского хвоста. Грыжи меньшего размера также присутствуют на уровнях L3-L4 и L5-S1. 
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: крупная экструзия диска L2-L3, вызывающая выраженную деформацию вентральной листка дурального мешка. Вещество диска распространяется выше и ниже уровня диска. 
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: крупная левосторонняя экструзия диска L4-L5 с миграцией вещества диска каудально. 
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез: эволюция развития внутри-дисковой кисты. При первичном обследовании выявлена крупная грыжа диска L5-S1 с миграцией ее каудально до верхнего отдела тела S1. 
(Слева) Т1 -ВИ с КУ и подавлением сигнала от жировой ткани, сагиттальная проекция: внутрипо-звонковая грыжа диска (грыжа Шморля) верхней замыкательной пластинки L4, сопровождающаяся усилением сигнала окружающего костного мозга. 
(Слева) КТ, аксиальный срез: на уровне L5-S1 отмечается частичная кальцификация умеренного размера центральной грыжи диска. 
(Слева) КТ-миелограмма: признаки крупной грыжи диска, деформирующей дуральный мешок на уровне L4-L5 и определяемой как неспецифический экстрадуральный дефект наполнения колонны контраста.